Miyelom tedavisinin amacı semptomları azaltmak, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak ve uzun süreli remisyon sağlamaktır. Son yıllarda tedavide önemli gelişmeler sağlanmıştır ve tedavi seçenekleri gelişmeye devam etmektedir. Miyelom tedavisi araştırmalarının amacı ilaç tedavileri geliştirmek ve tedavinin yan etkilerini azaltmaktır.
Aşağıdaki bir dizi faktöre dayanılarak tedavi yaklaşımı her hasta için
özelleştirilmektedir:
Miyelom hastalarına, miyelom hastalığı tedavisinde uzmanlaşmış bir doktora danışmaları ve kendi
durumlarına en uygun tedavi konusunda görüşme yapmaları tavsiye edilmektedir. Birçok tedavi planı, kombinasyon tedavileri içermektedir. Birçok hastada anemi, yüksek kan kalsiyum seviyesi,
enfeksiyonlar ve/veya kemik hasarı ya da osteoporoz gibi semptomları
azaltmak için sadece destek tedavisi gereklidir. Diğer hastalar, hastalığın
ilerlemesini engellemek ve remisyon sağlamak için miyeloma özel tedavi
alırlar.
Miyeloma Özel Tedaviler:
İlaç Tedavisi
Miyelom tedavisinin temelini miyelom hücrelerini öldüren ilaç tedavisi oluşturmaktadır. İlaç tedavisine başlamadan önce semptomatik miyelom hastaları kök hücre nakli için aday olup olmadıklarına karar vermek açısından değerlendirilirler. Transplant adaylarında ilaç tedavisi kemik iliği hasarı yaratmayan indüksiyon ajanlarıyla başlar.
Bazı hastalar kök hücre transplantını istemeyebilirler ve diğer bazı hastalarda'yaşlı hastalar veya miyeloma veya diğer sebeplere bağlı organ hasarı olan hastalar gibi'naklinin potansiyel riskleri faydalarının ötesine geçebilir. Nakil adayı olmayan hastalarda tedavi melfalan ve prednizon gibi kombinasyon tedavileriyle, talidomid veya bortezomib ile başlayabilir.
Bazı miyelom hastalarında ilaç tedavisi kalıcı remisyon sağlamıştır. Hastalıkta bir süre için geçici bir duraklama veya ilerlemesinde belirgin yavaşlama olabilir. Yeni ve daha etkili ilaçlar geliştirildikçe uzun süreli tam remisyonlar görülmektedir; geçmişte uzun süreli remisyonlar daha nadir görülmekteydi.
Miyelom Tedavisinde Kullanılan Ajanlar:
Bortezomib
Kanser hücrelerinin büyümesine müdahale etmektedir ve Sağlık Bakanlığı tarafından miyelom hastalarının tedavisinde onaylanmıştır. Bazı çalışmalar bortezomib ile tedavi edilen miyelom hastalarının varisella (herpes) zoster virüsünün reaktivasyonunu önlemek amacıyla antiviral ilaçlardan (asiklovir, valasiklovir veya famsiklovir) fayda sağlayabileceğini göstermektedir. Kullanan hastalarda periferik nöropati gözlenebilmektedir. Bortezomib birçok ilaçlarla kombine olarak klinik çalışmalarda da kullanılmaktadır.
Deksametazon
Deksametazon ve aynı zamanda deksametazon ile aynı sınıfta yer alan ilaçlar, yani adrenal kortikosteroidler (prednizon, prednizolon ve metilprednizolon) multipl miyeloma tedavisinde kullanılmaktadır. Steroidler, multipl miyeloma tedavisinde önemli rol oynamaktadır ve hem anti-inflamatuar hem de anti-miyeloma etkilere sahiptir.
Deksametazon (bazen kısaca "deks" olarak adlandırılır) miyeloma tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardan biridir. Asentetik adrenokortikal steroiddir. Adrenokortikal steroidler vücutta doğal olarak adrenal bezlerde yapılır ve aynı zamanda glukokortikosteroidler veya kortikosteroidler olarak bilinir.
Karfilzomib
Enjeksiyon şeklinde uygulanan Karfilzomib daha önce multipl miyeloma nedeniyle bir sıra tedavi alan relaps veya refrakter multipl miyeloma hastalarını tedavi etmek için kullanılan bir ilaçtır.
Carfilzomib, proteazom inhibitörleri olarak adlandırılan yeni bir ilaç sınıfında geliştirilen ikinci ilaçtır.
Proteazom inhibitörleri, proteazom olarak adlandırılan enzim komplekslerinin aktivitesini bloke ederek işlev gösterir. Hem normal hücreler hem de kanser hücreleri, hasarlı ve istenmeyen proteinleri daha küçük bileşenlere parçalayan proteazomları içerir. Proteazomlar ayrıca hücre içindeki hasarlı proteinlerin düzenli yıkımını gerçekleştirir ve bu süreç birçok kritik hücresel fonksiyonun kontrolü için gereklidir. Daha sonra bu küçük bileşenler hücrenin ihtiyacı olan yeni proteinlerin oluşturulmasında kullanılır. Proteazomların kanser hücre proteinlerinin yeniden döngüsü"nde çok önemlidir. Karfilzomib lenalidomid ve deksametazon ile birlikte kullanıldığında etkisi daha da artmakta ve sağkalımı uzatmaktadır. Son yıllarda farklı ajanlarla yapılan kombinasyon çalışmalarında çok olumlu sonuçlar alınmıştır.
Lenalidomid
Bu ilaç talidomidden daha potenttir ve daha geniş antimiyelom etkiye sahiptir. Deksametazonla kombine edilen lenalidomid önceden en az bir tedavi alan miyelom hastalarının tedavisinde endikedir. Bununla birlikte lenalidomid klinik çalışmalarda yeni tanı alan bazı hastalarda kullanılmaktadır. Talidomid, melfalan ve prednizon, veya bortezomib ile kombine kullanımı konusunda yürütülen klinik çalışmalar olumlu sonuçlanmıştır.
Pomalidomid
Pomalidomid, daha önce, lenalidomid ve proteazom inhibitörü içeren en az üç sıra tedavi almış ya da son tedavinin tamamlanması sırasında veya bu tedavinin tamamlanmasından sonraki 60 gün içinde hastalıkta ilerleme göstermiş multipl miyelom hastalarında, deksametazon ile kombine olarak kullanılması endike olan bir talidomid analoğudur. Tromboembolizm belirti ve semptomlarına karşı dikkatli olunmalıdır.
Talidomid
Bu ilaç deksametazonla kombine olarak yeni tanı konmuş hastalarda endikedir. Diğer birçok ilaçla kombine olarak kullanılmaktadır.
Bisfosfonatlar
Miyelom hastalarının tedavisinde pamidronat ve zoledronik asit gibi ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar kemik resorpsiyonunun potent inhibitörleri olan bisfosfonatlara örnektir. Bu ilaçlar ağrıyı azaltalarak, kemik yıkımı ile ilişkili fraktür olasılığını ve yüksek kalsiyum seviyelerini düşürerek kemik hastalığının etkilerini hafifletmektedir. Çalışmalar bisfosfonatların olası sekonder etkisinin miyelom hücre büyümesinin inhibisyonu olabileceğini göstermektedir. Bisfosfonatların yan etkileri böbrek hasarı ve çene kemiğinde nadiren rastlanan ve "osteonekroz" olarak adlandırılan hasardır.Otolog Kök Hücre Nakli
Otolog kök hücre nakli("otolog kök hücre infüzyonu" olarak da
adlandırılır) birçok
miyelom hastası için önemli bir tedavidir. Bu işlemde yoğun kemoterapi
sonrasında kan hücresi üretimini yeniden başlatmak için hastanın kendi kök
hücreleri kullanılır. Otolog naklin cevap oranları yüksektir.
Gelişmiş nakil teknikleri ve destekleyici tedavilerin sonucu
olarak yaşlı hastalar da dahil olmak üzere birçok hasta için relatif olarak
güvenli bir yöntemdir. Ancak tüm hastalar için uygun değildir ve miyelomda
kür sağlamamaktadır. Hastalar her işlemin yararlarını ve risklerini
doktorlarıyla konuşmalıdır.
Otolog nakil işleminin basamakları şunlardır:
1) Hasta indüksiyon ilaç tedavisine tam cevap (remisyon) veya iyi bir kısmi
cevap vermiş olmalıdır.
2) Hastanın kök hücreleri genellikle kandan alınarak toplanır; mümkünse iki
veya daha fazla nakil için yeterli kök hücre alınır;
3) Kök hücreler daha sonra kullanılmak üzere dondurulur; hastaya
koşullandırma tedavisi verilir
4) Kök hücreler çözülür ve kalıcı kateter (santral yol) aracılığıyla
hastaya geri infüze edilir. Naklin temel yan etkileri koşullandırma
tedavisine bağlıdır; bu yan etkiler ağız yaraları, saç dökülmesi, bulantı,
kusma, diyare ve enfeksiyon riskidir. Hastalar yan etkileri önlemek ve/veya
başa çıkmak için destekleyici tedavi alırlar. Genellikle 10-14 gün sonra
kan sayımı normale dönmeye ve koşullandırma tedavisinin yan etkileri
ortadan kalkmaya başlar.
Nakil cevabı miyelom tedavisini izlemekte kullanılan kan ve idrar
protein seviyeleri, kemik iliği testleri ve görüntüleme çalışmaları gibi
standart testlerle ölçülmektedir.
Otolog nakil yapılmış olan miyelom hastaları idame tedavisine ihtiyaç
duyabilirler.
"Allojenik kök hücre naklini" ve "indirgenmiş-yoğunlukta allojenik kök hücre transplantasyonu" belirli kan kanserlerini tedavi etmek için kullanılan diğer nakil tipleridir; yan etki ve mortalite oranları otolog nakilden daha yüksektir. Miyeloma ilişkin klinik çalışmalarda bu tedaviler üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. Bazı çalışmalar otolog naklin ardından allojenik nakil veya indirgenmiş-yoğunlukta allojenik nakil yapılan seçilmiş hastalar üzerinde uygulanmaktadır.
İdame Tedavisi
Bugün için standart idame tedavisi mevcut değildir, çeşitli yaklaşımların sonuçlarına yönelik araştırmalar devam etmektedir. Otolog kök hücre nakli öncesinde ve sonrasında talidomid, lenalidomid ve diğer ilaçlarla yapılan tedavinin etkinliğini değerlendiren bir dizi faz III çalışmasını da kapsayan idame tedavisi çalışmaları sürdürülmektedir. Yakın tarihli bir çalışmadan elde edilen veriler talidomid idamesinin tam remisyona girmeyen post-nakil miyelom hastalarının sonuçlarında iyileşme sağladığını göstermiştir.
Radyasyon Tedavisi
Radyasyon Tedavisi, malign plazma hücrelerini (miyelom hücreleri) öldürmek için yüksek-enerjili ışınları (x-ray) kullanan ve seçilmiş miyelom hastalarının tedavisinde kullanılabilen bir yöntemdir.
Radyasyon tedavisi soliter miyelom gibi lokalize miyelomlar veya kemik iliği dışında akümüle olan miyelom hücrelerinin (plazmasitoma) esas tedavisidir. Hastalar bazen kök hücre transplantasyonuna hazırlanmak için radyasyon tedavisi alır. Kemik ağrıları, kemoterapiye cevap vermeyen dikkatle seçilmiş hastalar da radyasyon tedavisi alabilirler. Geniş yayılım gösteren ağrılı kemik tutulumu varsa radyasyon tedavisi yararlı olmayabilir. Esas olarak miyelomun en fazla lokalize olduğu kemiklere giden moleküllere radyoaktif izotop bağlanması gibi diğer radyasyon tedavisi verme yöntemleri de araştırılmaktadır.