Tanı ve Evreleme
Tanı
Özellikle yaşlı hastalarda periyodik medikal muayeneye eşlik eden laboratuar sonuçları plazma
proteinleri ölçümünü içerir. Globulin seviyesinde yükselme asemptomatik hastada daha ileri testlerin yapılmasını ve tanı konmasını sağlar. Miyelom tanısı üç temel bulguya dayanır:
- Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi (genellikle kalça kemiğinden) yapıldığında malign plazma hücrelerinin (miyelom hücreleri) sayısında artış saptanır.
- Kan ve/veya idrarda intakt monoklonal immünglobulinler veya immünglobulin hafif zincirleri (Bence Jones proteini) bulunur (bakınız Şekil 1).
- Bazı miyelom hastalarında hiçbir kemik lezyonu olmasa da kemiklerdeki görüntüleme
yöntemlerinde miyelomu karakterize eden kemik incelmesi veya delikler veya fraktürler saptanır. Özellikle omurganın manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) kemik değişikliklerini konvansiyonel xray çalışmalarından daha önce ortaya koyar. Bu yöntemler birlikte uygulandığında bu bulgular doktorların miyelom tanısı koymasına imkan sağlar.
Şekil 1. Bu grafik klinik laboratuarında gerçekleştirilen serum protein değerlerini yansıtmaktadır. Miyelom olmayan kişilerde ve miyelom hastalarında serum ve idrardaki farklılıklar gösterilmektedir.
Sol üstteki panel normal human serum proteinlerinin dağılımını göstermektedir. İki ana protein tipi vardır: albumin (alb) ve globulin. Farklı globulin tiplerini göstermek için Grek sembolleri alfa (α), beta (β) ve gamma (γ) kullanılmaktadır.
Sol alt panel miyelom hastasındaki serum protein değerini göstermektedir. Karakteristik bulgular sağ altta albumin seviyesindeki düşüş ve sol altta gamma globulin seviyesindeki aşırı artıştır (oklara bakınız).
Sağ üst panelde konsantre idrardaki proteinler görülmektedir. Genellikle sadece küçük bir miktar protein saptanır. Burada proteinler ölçülmeden önce idrar 100 kez konsantre edildiğinden değerler büyük gösterilmektedir.
Sağ alt panel miyelom hastasındaki idrar sonucunu göstermektedir ve en soldaki tepe büyük miktarda hafif zincir atılımını (Bence Jones protein) ortaya koymaktadır (oka bakınız). Hemen hemen tüm miyelom hastalarında serumda, idrarda veya her ikisinde birden protein pik yapmıştır.
Miyelom hastalarının kan ve idrarında sıklıkla hafif zincirler saptanır. Bazı hastalarda miyelom
hücreleri öylesine düzensizdir ki iki ağır ve iki hafif zincirle tam bir monoklonal immünglobulin
yapamazlar; bu hastalardaki miyelom hücreleri sadece hafif zincir yapabilir.
“Hafif zincir hastalığı” olarak adlandırılan bu miyelom vakalarında serum incelemesinde karakteristik M protein artışı görülmez, fakat idrarda çok miktarda monoklonal hafif zincir bulunur. Son zamanlarda serumdaki serbest hafif zincirlerin varlığını saptayan yeni ve daha duyarlı bir test geliştirilmiştir.
Doktorlar kanda kırmızı küre, beyaz küre ve platelet konsantrasyonlarını ölçen diğer kan testlerini de isterler (CBC olarak da adlandırılan tam kan sayımı). Bu ölçümler kemik iliğinde miyelom hücrelerinin normal kan hücresi gelişimini etkileme derecesini göstermektedir.
Kemik yıkımı kalsiyumun kemiği terk etmesine ve kandaki seviyesinin yükselmesine neden
olduğundan kan kalsiyumu ölçülür. Yüksek kalsiyum seviyesi kemik hasarına neden olur. Laktik dehidrogenaz, beta 2-mikroglobulin ve C-reaktif proteinin serum (kan) konsantrasyonları ölçülür. Bu proteinlerin her birinin konsantrasyonundaki artış, miyelom tümörlerinin boyutu ve büyüme hızına ilişkin indirekt ölçümlerdir.
Hem böbreklerdeki anormal proteinlerin etkisi hem de kan kalsiyum seviyesi yüksekliği gibi metabolik değişiklikler böbrek fonksiyonlarını bozduğundan, böbrek fonksiyon testleri (kan üre nitrojen ve kreatinin ölçümü) ve idrar tetkiki (ürinaliz) yapılır. Yirmi dört saatlik idrar böbrek fonksiyonunun seviyesi hakkında doğru fikir verir ve miyelomdan kaynaklanan olası böbrek hasarını da gösterir.
Ayrıca, idrarda atılan protein seviyesi ve hafif zincirlerin düzeyi de ölçülebilir; bu ölçümler hastalığın yayılımı konusunda da bilgi sağlar.
G-bantlama karyotiplemesi ve FISH (floresan in situ hibridizasyon) spesifik kromozom anomalilerini tanımlamakta kullanılan sitogenetik testlerdir. Her ne kadar yeni ilaçların bu kötü prognozla başa çıktığı görülse de kromozom 13 delesyonu daha önce kemoterapiye aynı oranda cevap vermeyen hastalıkla ilişkilidir. Kromozom 14 translokasyonu (immünglobulin ağır zincir gen bölgesi), kromozom 11 ve 14, 4 ve 14 ile 14 ve 16 arasındaki translokasyonlar sık rastlanan bulgulardır. Daha az rastlanan önemli bir değişiklik tümör supresor p53’ün lokalize olduğu kromozom 17p anomalisi veya kaybıdır.
Bu değişiklikler hastalığın ne kadar hızlı ilerlediğini gösterir ve en iyi tedavi yaklaşımı kararına katkıda bulunur.
Miyelomda Evreleme Nasıl Yapılır?
Evreleme
Doktorlar çeşitli tedavi yaklaşımlarından hangisini seçeceklerine karar vermek için miyelomun evresini veya yaygınlığını saptamaya çalışırlar (bakınız Şekil 2). Uzun yıllardır "Durie-Salmon Sistemi" olarak adlandırılan bir sistem kullanılmaktadır. Durie Salmon-Sisteminde miyelomun yaygınlığına karar vermek amacıyla kan hemoglobin konsantrasyonu, kan ve idrard M protein miktarı, kan kalsiyum seviyesi, böbrek fonksiyon seviyesi ve görüntüleme yöntemlerinde kemik lezyonu görünümleri saptanmaktadır. "Uluslararası Evrelendirme Sistemi" olarak adlandırılan daha yeni ve daha kesin sonuçları olan yöntem tanı anında hastalık evresi ve prognozunun saptanmasında beta 2-mikroglobulin artış ve serum albumin azalma seviyesine -hemen hemen tüm hastalarda gerçekleştirilen iki serum ölçütü- dayanmaktadır.
Bazı hastalarda tanı anında minimal hastalık ve hastalığın ilerlemesine dair az miktarda belirti vardır. Bu durum "sessiz" ve/veya "asemptomatik" miyelom olarak adlandırılır. Bu vakalarda yakın takip erken kemoterapiye tercih edilebilir. Ancak birçok vakada sonuçta tedavi gerekli olmaktadır.
Miyelom genellikle 60-80 yaşlarında ortaya çıktığı için doktorlar tedavi edip etmemek veya
benimsenecek tedavi yaklaşımını seçmek konularında karar verirken diğer faktörleri de dikkate alırlar.
Tedavi yaklaşımına karar verirken hastanın genel sağlık durumu, kalp hastalığı veya diyabet gibi diğer önemli hastalıkların varlığı, miyelom renal hastalığı varlığı, hastanın tedaviye toleransını etkileyen diğer bulgular ve tedaviye bağlı güçlük riski dikkate alınmaktadır.
Evreleme Miyelom Evrelendirme Sistemleri
Evre
Durie-Salmon Evrelendirme Sistemi
Uluslararası Evrelendirme Sistemi
I
Aşağıdakilerin tümü:
- Hemoglobin değeri > 10.5 g/dL
- Serum kalsiyum değeri normal veya <= 12 mg/dL
- Kemik x-ray, normal kemik yapısı (skala 0) veya sadece soliter kemik plazmasitoma
- Düşük M-bieşeni üretim hızı-IgG değeri <5 g/dL;IgA değeri <3 g/dL
- Bence Jones protein < 4 g/24 saat
Beta 2-mikroglobulin <3.5 mg/L ve albumin >= 3.5 g/dL
II
Ne evre I ne de evre III
- A= Renal yetmezlik yok (kreatinin <=2 mg/dL)
- B= Renal yetmezlik (kreatinin >2 mg/dL)
Beta 2-mikroglobulin <3.5mg/L ve albumin <3.5 g/dL veya beta 2-mikroglobulin 3.5-5.5 mg/L
III
- Yüksek M-bileşeni üretim hızı
- IgG değeri > 7 g/dL;IgA değeri > 5 g/dL
- Bence Hones protein > 12g/24 saat
Beta 2-mikroglobulin >= 5.5 mg/L
Şekil 2. Doktor tedavi yaklaşımını geliştirirken her hasta için evrelendirme bilgisi ile birlikte birçok faktörü dikkate almaktadır.
Tanı
Özellikle yaşlı hastalarda periyodik medikal muayeneye eşlik eden laboratuar sonuçları plazma
proteinleri ölçümünü içerir. Globulin seviyesinde yükselme asemptomatik hastada daha ileri testlerin yapılmasını ve tanı konmasını sağlar. Miyelom tanısı üç temel bulguya dayanır:
- Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi (genellikle kalça kemiğinden) yapıldığında malign plazma hücrelerinin (miyelom hücreleri) sayısında artış saptanır.
- Kan ve/veya idrarda intakt monoklonal immünglobulinler veya immünglobulin hafif zincirleri (Bence Jones proteini) bulunur (bakınız Şekil 1).
- Bazı miyelom hastalarında hiçbir kemik lezyonu olmasa da kemiklerdeki görüntüleme
yöntemlerinde miyelomu karakterize eden kemik incelmesi veya delikler veya fraktürler saptanır. Özellikle omurganın manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) kemik değişikliklerini konvansiyonel xray çalışmalarından daha önce ortaya koyar. Bu yöntemler birlikte uygulandığında bu bulgular doktorların miyelom tanısı koymasına imkan sağlar.
|
Şekil 1. Bu grafik klinik laboratuarında gerçekleştirilen serum protein değerlerini yansıtmaktadır. Miyelom olmayan kişilerde ve miyelom hastalarında serum ve idrardaki farklılıklar gösterilmektedir. Sol alt panel miyelom hastasındaki serum protein değerini göstermektedir. Karakteristik bulgular sağ altta albumin seviyesindeki düşüş ve sol altta gamma globulin seviyesindeki aşırı artıştır (oklara bakınız). |
Miyelom hastalarının kan ve idrarında sıklıkla hafif zincirler saptanır. Bazı hastalarda miyelom
hücreleri öylesine düzensizdir ki iki ağır ve iki hafif zincirle tam bir monoklonal immünglobulin yapamazlar; bu hastalardaki miyelom hücreleri sadece hafif zincir yapabilir.“Hafif zincir hastalığı” olarak adlandırılan bu miyelom vakalarında serum incelemesinde karakteristik M protein artışı görülmez, fakat idrarda çok miktarda monoklonal hafif zincir bulunur. Son zamanlarda serumdaki serbest hafif zincirlerin varlığını saptayan yeni ve daha duyarlı bir test geliştirilmiştir.
Doktorlar kanda kırmızı küre, beyaz küre ve platelet konsantrasyonlarını ölçen diğer kan testlerini de isterler (CBC olarak da adlandırılan tam kan sayımı). Bu ölçümler kemik iliğinde miyelom hücrelerinin normal kan hücresi gelişimini etkileme derecesini göstermektedir.
Kemik yıkımı kalsiyumun kemiği terk etmesine ve kandaki seviyesinin yükselmesine neden olduğundan kan kalsiyumu ölçülür. Yüksek kalsiyum seviyesi kemik hasarına neden olur. Laktik dehidrogenaz, beta 2-mikroglobulin ve C-reaktif proteinin serum (kan) konsantrasyonları ölçülür. Bu proteinlerin her birinin konsantrasyonundaki artış, miyelom tümörlerinin boyutu ve büyüme hızına ilişkin indirekt ölçümlerdir.
Hem böbreklerdeki anormal proteinlerin etkisi hem de kan kalsiyum seviyesi yüksekliği gibi metabolik değişiklikler böbrek fonksiyonlarını bozduğundan, böbrek fonksiyon testleri (kan üre nitrojen ve kreatinin ölçümü) ve idrar tetkiki (ürinaliz) yapılır. Yirmi dört saatlik idrar böbrek fonksiyonunun seviyesi hakkında doğru fikir verir ve miyelomdan kaynaklanan olası böbrek hasarını da gösterir.
Ayrıca, idrarda atılan protein seviyesi ve hafif zincirlerin düzeyi de ölçülebilir; bu ölçümler hastalığın yayılımı konusunda da bilgi sağlar.
G-bantlama karyotiplemesi ve FISH (floresan in situ hibridizasyon) spesifik kromozom anomalilerini tanımlamakta kullanılan sitogenetik testlerdir. Her ne kadar yeni ilaçların bu kötü prognozla başa çıktığı görülse de kromozom 13 delesyonu daha önce kemoterapiye aynı oranda cevap vermeyen hastalıkla ilişkilidir. Kromozom 14 translokasyonu (immünglobulin ağır zincir gen bölgesi), kromozom 11 ve 14, 4 ve 14 ile 14 ve 16 arasındaki translokasyonlar sık rastlanan bulgulardır. Daha az rastlanan önemli bir değişiklik tümör supresor p53’ün lokalize olduğu kromozom 17p anomalisi veya kaybıdır.
Bu değişiklikler hastalığın ne kadar hızlı ilerlediğini gösterir ve en iyi tedavi yaklaşımı kararına katkıda bulunur.
Miyelomda Evreleme Nasıl Yapılır?
Evreleme
Doktorlar çeşitli tedavi yaklaşımlarından hangisini seçeceklerine karar vermek için miyelomun evresini veya yaygınlığını saptamaya çalışırlar (bakınız Şekil 2). Uzun yıllardır "Durie-Salmon Sistemi" olarak adlandırılan bir sistem kullanılmaktadır. Durie Salmon-Sisteminde miyelomun yaygınlığına karar vermek amacıyla kan hemoglobin konsantrasyonu, kan ve idrard M protein miktarı, kan kalsiyum seviyesi, böbrek fonksiyon seviyesi ve görüntüleme yöntemlerinde kemik lezyonu görünümleri saptanmaktadır. "Uluslararası Evrelendirme Sistemi" olarak adlandırılan daha yeni ve daha kesin sonuçları olan yöntem tanı anında hastalık evresi ve prognozunun saptanmasında beta 2-mikroglobulin artış ve serum albumin azalma seviyesine -hemen hemen tüm hastalarda gerçekleştirilen iki serum ölçütü- dayanmaktadır.
Bazı hastalarda tanı anında minimal hastalık ve hastalığın ilerlemesine dair az miktarda belirti vardır. Bu durum "sessiz" ve/veya "asemptomatik" miyelom olarak adlandırılır. Bu vakalarda yakın takip erken kemoterapiye tercih edilebilir. Ancak birçok vakada sonuçta tedavi gerekli olmaktadır.
Miyelom genellikle 60-80 yaşlarında ortaya çıktığı için doktorlar tedavi edip etmemek veya
benimsenecek tedavi yaklaşımını seçmek konularında karar verirken diğer faktörleri de dikkate alırlar.
Tedavi yaklaşımına karar verirken hastanın genel sağlık durumu, kalp hastalığı veya diyabet gibi diğer önemli hastalıkların varlığı, miyelom renal hastalığı varlığı, hastanın tedaviye toleransını etkileyen diğer bulgular ve tedaviye bağlı güçlük riski dikkate alınmaktadır.
Evreleme Miyelom Evrelendirme Sistemleri
Evre
Durie-Salmon Evrelendirme Sistemi
Uluslararası Evrelendirme Sistemi
I
Aşağıdakilerin tümü:
Beta 2-mikroglobulin <3.5 mg/L ve albumin >= 3.5 g/dL
II
Ne evre I ne de evre III
Beta 2-mikroglobulin <3.5mg/L ve albumin <3.5 g/dL veya beta 2-mikroglobulin 3.5-5.5 mg/L
III
Beta 2-mikroglobulin >= 5.5 mg/L
|
Şekil 2. Doktor tedavi yaklaşımını geliştirirken her hasta için evrelendirme bilgisi ile birlikte birçok faktörü dikkate almaktadır. |